賴仁傑骨科

前言

椎間盤是連接兩椎體之間的盤狀纖維軟骨結構，發生突出的部位常見於椎間盤的後側方或後方，後側方的突出將直接壓擠到構成坐骨神經的神經根，此情況主要發生在 30-40 歲的年齡層，80%都是男性。

病因

     椎間盤突出就是纖維層內的髓核突出或甚至穿過纖維環而跑到外面。雖然在正常情況下纖維環可抵擋髓核因為吸震而產生向外的壓力，但椎間盤的纖維環隨著年紀而磨損及外力的撞擊等逐漸出現裂隙並退化，髓核彈性及緩衝的能力也遞減，髓核就可能經由纖維環的裂隙而向外突出即形成椎間盤突出，或甚而穿過纖維層而跑到外面。

     脊柱因不斷的重複受力，尤其是彎腰拿東西、長時間彎腰扭腰工作等這些不正常的壓力皆會作用在椎間盤上，進而造成椎間盤突出。 椎間盤突出也可能經由突發性的受傷造成，如因瞬間扭腰、彎腰搬運重物、突發的受力過重，例如從梯子上跌落或是跌坐而直接受力於脊椎上等等。

     椎間盤突出造成疼痛有幾個來源， 其一是機械性疼痛，可發生在日常活動上，其理論是當環狀纖維層破損後，其內的髓核組織從破洞處溢流至受損的纖維層中，原先無血液供應的髓核此時可能形成局部的發炎反應而產生下背痛。若椎間盤突出造成神經根的壓迫就會變成神經性疼痛。

症狀

     當髓核逐漸擠進纖維環裂隙時，因纖維環內有痛覺的細小神經纖維，患者首先出現的症狀是腰痛，下背痛或背部僵硬，背痛甚至可能延續數年，此時因還沒有壓迫到坐骨神經根，並沒有下肢的麻痛現象，經由平躺臥床休養數日後症狀大多可減輕或消失，但若回到工作或腰部活動增加，腰痛可能重複復發。

　　   重複的復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大，髓核及纖維往後突出並壓擠神經根，此時腰痛的現象常反而會減經，但卻有神經根壓迫的症狀，常造成臀部痠痛，並放射到大腿後方、小腿外側，甚至於腳背等處，這就是常耳聞的 ” 坐骨神經痛 ” 。

      神經根的壓迫還會形成針刺痛感及麻木感，感覺障礙、反射減弱、肌肉無力。少數嚴重的腰椎間盤突出時可造成脊椎管、脊髓腔內狹窄及多數神經壓迫， 將可能出現「馬尾症候群」--此時會有大、小便失禁或滯留， 肛門周圍麻木，下肢無力等症狀，有時連緊急手術都無法挽回已造成的永久性的神經損傷，再多的治療也回天乏術了。

診斷

     醫師可由詳細的詢問病史，及一般的檢查診斷腰椎間盤突出症，醫師通常會問及有什麼症狀 : 痛、麻木、無力、位置分佈、那些動作會導致症狀的改善或惡化、藉而大致了解那一節的椎間盤或神經根出問題。

醫師會接著作理學檢查 : 感覺障礙分佈位置、下肢反射、肌力強度等。檢查時將患者腳伸直並上舉，正常人可到80-90度仍沒有腳痛現象，腰椎間盤突出時腳上舉30度以上就可因神經的牽扯而腳痛加劇，嚴重時腳拇指上抬或下壓無力，甚至腳踝無法上舉形成垂足。

一般的 X 光檢查無法看到椎間盤突出的部位，只能看見椎體與椎體之間的間距減小決定出可能那一節出問題，這是因為椎間盤會退化，使椎體與椎體之間的間距變小。

所以必須利用更精密的電腦斷層掃描檢查 (CT) ，顯現椎間盤突出有無壓迫影響到神經，另外醫師可能加作脊髓腔造影，需在蜘蛛膜下腔注射入顯影劑，如此可以加強脊索及神經根之影像，增加診斷之正確性。

現在醫師也可能是安排磁振造影檢查 (MRI) ，可將脊椎、脊髓、神經根、軟骨等 結構顯露無遺，找出那個部位有椎間盤突出 . 此項檢查就不需要打顯影劑。

有時醫師會安排椎間盤攝影 (discography)，在一節或多節椎間盤中打顯影劑後去照Ｘ光以了解椎間盤之健康情況，作為手術之參考。

另外醫師也可能會安排肌電圖檢查 ( electromyography test) 來定位受影晌的神經根，這是利用受壓迫的神經之信號傳導速度會變慢之理論， 另一種檢查是體感覺誘發電位檢查 (somatosensory evoked potential test)，用以評估週邊神經的近端乃至中樞神經的整個感覺傳導徑路，總之醫師常會在手術前安排這些檢查。

治療

較輕微的椎間盤突出經適度的休養、腰椎牽引復健、及藥物治療，症狀仍可改善或逐漸消失，但同樣的有復發的可能。

明顯的腰椎間盤突出及神經根壓迫，經由藥物及復健治療效果可能有限，嚴重時症狀持續，疼痛不已，甚至不良於行， 必須藉由手術治療才可症狀解除。

非手術方式治療(又稱為保守治療)

     很多傳統的看法都認為，一出現腰椎間盤突出症並不一定就得馬上手術，而是要先採取保守的治療三個月，但是最近的看 法則認為保守的治療只要六到十二星期即夠了。因此在急性期先讓病人臥床休息兩、三天是適當的，躺太久反而不好。

     這類病患常建議他們使用背架 ， 如此可減輕出問題椎間盤之壓力 ，然後逐漸減少穿背架之時間 ， 不然會造成軀幹肌肉之依賴性而開始萎縮 。

     藥物可 以使用阿斯匹靈或非類固醇的抗發炎藥品來減輕疼痛，初期使用口服類固醇也可以有效。如果疼痛很劇烈，也可以短暫的使用 麻醉止痛劑。如果有腰部肌肉的攣縮則可以加上肌肉鬆弛劑。抗憂鬱的藥物也可使急性或慢性的神經痛改善，也是可以考慮使 用的。

     在急性的疼痛期休息過後可以漸進的恢復日常的活動，此外也可以在家中加上一些簡單的體能運動或有氧運動的訓練。有 些醫 師會使用硬腦膜外的類固醇注射治療，這種方式對腿痛與感覺神經的缺失可以有短暫的改善，但是長期使用反而沒效。拉 腰或 骨盤牽引(pelvic traction)並不會使突出的腰椎間盤消退，但是也有一些醫師的報告說：原因不明的坐骨神經痛可能有 效，但 是腰椎的推拿或矯正(manipulation)對坐骨神經痛或腰椎間盤突出是無效的。正式的物理治療還沒有很嚴謹的試驗可以 證實它 真正有效，但是動態性的運動可以增加肌肉的強度與耐力則可以使有腰椎疾病的人的健康狀況獲得改善。

     研究顯示症狀少於六個月、年紀較輕的病人預後較好。太久的臥床治療反而容易導致體力變差、意志力與動機減低、同時會使 鈣質的平衡失調。

手術方式治療

     開刀做椎間盤切除的技術最近已經有很多改進，目前流行的是傷口小、肌肉與骨頭的剝離盡可能少，與只切掉位移及較鬆弛的椎間盤，而不作多餘的部份。有些手術可以輔以顯微鏡或頭燈的使用，使組織的剝離減少，手術視野也更加清楚以利手術的進行。如此可以縮短病人住院的時間與使病人提早恢復工作，但是也有研究指出用不用顯微鏡其實沒有顯著的差異，對手術的出血、併發症、病人主觀上短期或一年後臨床的結果也是沒有差異。但是無論那一種手術方法都可以有88%的良好的結果。

     目前手術後的復健治療的流程是由幾週到幾個月之久，過去傳統上認為手術後四星期才可以回去從事輕度的工作、八星期才可以做中等度的工作、三個月才可做粗重度的工作，這種手術後必須限制工作的觀念最近受到質疑。事實上有研究指出，減少活動的限制與提早回去工作，反而可以縮短病程也不會增加併發症。

     整體而言文獻上對於手術後的結果很難有一致的看法，回顧性的研究報告顯示約有98%的成功率，但是前瞻性的研究卻只有73%到77%的成功率。兩項結果互相衝突的徵結在於，是否將經過適當選擇的病患維持在長期的追縱之內。在十年的長期追縱中，所有的病人傾向於對於手術的結果有很高的滿意度，但是對失能的指數的滿意度則較低。

    手術後的病發症有神經根受損、減壓不充分疼痛持續、感染、脊椎狹窄、蜘蛛網膜炎造成硬腦膜纖維化發炎等，不過這些機會並不會很多。此外椎間盤突出再度復發也有5%到8%。

    總之，椎間盤突出症的治療是一種高度專業的問題，保守與手術治療都有其準則，專業的醫師可以根據病人的情況做最適當的治療選擇，手術治療必定有其風險，但是目前椎間盤切除的治療方法仍然是最有效的方法之一。